依保患者援助项目(2018.1-2018.12)
发布时间:2018-01-03


                 早产是新生儿死亡的首要原因,也是产前住院最常见的原因。

                 在美国,早产儿占活产儿总数的12%,其中约50%的早产儿是由于足月

                 前分娩发动所致。尽管早产的机制尚不明确,但其导致的疾病负担却

                 较为沉重:大约75%的新生儿死亡、36%的婴幼儿死亡以及25-50%的儿

                 童远期神经功能障碍是由早产所致。
                 依保是抗早产最为优秀的药物,疗效可靠,安全度高。但是,由于目

                 前依保还未被纳入医保用药目录,其治疗费用较高,给低收入患者使

                 用该药物造成了很大的经济负担。

                 项目宗旨
                 1、缓解患者的医疗费用负担;
                 2、提高患者对疾病正确认识,树立正常生活工作的信心;
                 3、引起社会对此类病症患者的关注。 
                             

                 项目介绍
                 1、项目时间:预计2018年1月-2018年12月
                 2、覆盖区域:上海市、西安市、大连市、长春市、温州市和南昌市。


               1、捐赠对象应已确诊为有习惯性流产病史、宫颈机能不全或此次妊娠

               过辅助生殖技术实现的先兆早产患者,且患者能够向基金会提交

               可证明上述诊断结果的、由参与项目的医院出具的相关医学检查资

               料,包括但不限于:医学评估表、诊断证明、检查单;
               2、捐赠对象必须是经项目医师诊断,确需使用捐赠药品治疗先兆早产,

               且项目医师根据其医学判断认为应当向该等患者提供依保®药品,并

               出具经其签字的书面证明“医学评估表”原件、处方原件;患者同

               时提交患者身份证复印件(正反面)、患者知情同意书(患者签字)、

               受益人确认书(患者签字)、已使用药物证明(应为正规药店购药发

               票,发票抬头必须是患者本人、必须注明是购买依保®、发票时间间

               隔必须合理;若患者尚在项目医师所在医院住院,提供项目医师所在

               院的依保®药品输液记录单,该输液记录单上需项目医师签字盖章)、

               冷藏链药品保存知情同意书(患者签字)至甲方审核。

                每位申请者最多能申请三个疗程的援助,一个疗程的援助包括以下两个

                阶段:
                1、预申请阶段(妊娠8-33周进行):

                 申请者通过在线平台录入基本信息并上传申请材料影印件,经医学

                 评估及项目办公室审核通过后进入领药阶段;
                2、领药阶段(妊娠24-33周进行):
                (i)按照产品使用说明的用法用量:自费使用首剂量6.75mg,自费

                使用剂量不小于150mg,于开始用药后12个小时进行医学评估,医学

                评估结果治疗有效需要进一步治疗的,可凭借相关材料领取5ml规格

                的2支依保®(醋酸阿托西班注射液)援助药品;
               (ii)继续自费使用5.0ml规格2支依保®(醋酸阿托西班注射液),

                开始用药36小时再次进行医学评估,医学评估结果治疗有效需要

                进一步治疗的,可凭借相关材料领取5ml规格的2支依保®(醋酸阿托

                西班注射液)援助药品。




                   1.处方(点击下载)
                   2.患者领药委托授权书
(点击下载)
                   3.患者知情同意书
(点击下载)
                   4.疾病证明
(点击下载)
                   5.冷藏链药品保存知情同意书
(点击下载)
                   6.受益人确认书
(点击下载)
                   7.医学评估表
(点击下载)

                   8.项目医生(点击下载)