里葆多患者援助项目(2019.2-2020.1)
发布时间:2019-01-21

                    里葆多®(盐酸多柔比星脂质体注射液)药品可用于低CD4

                (<200cd4淋巴细胞/mm3及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡

                波氏肉瘤(AIDS-KS)病人。本品可用于一线全身化疗药物,或者用作治疗

                病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物,也可用于不能耐受下述两种以

                上药物[长春新碱、博莱霉素和多柔比星(或其他蒽环类抗生素)]联合化疗患

                者。为使更多的此类患者能接受更有效的药物治疗,减轻用药负担。在山东

                人力资源和社会保障厅的大力支持下,北京仁泽公益基金会在山东省开展

                里葆多®患者援助项目,上海复旦张江医药股份有限公司特为此项目捐赠

                1000支里葆多®药品。

                    里葆多®患者援助项目设立项目办公室(以下简称“项目办”),负责

                患者的申请审核,管理定点药店进行药品发放,全程监督和管理项目的事实。


                一. 项目宗旨

                1.帮忙更多里葆多®适应症患者接受到有效的药物治疗,减轻医疗费用

                的负担;

                2.提高患者对疾病正确认识,树立正常生活工作的信心;

                3.引起社会对此类患者的关注。


                二. 项目覆盖范围内

                山东省


                三. 项目开展时间

                项目开展时间:2019 年 2 月 1 日-2020 年 1 月 31 日(或捐赠药品

                放完成为止)


                四. 项目申请条件

              (一)医学标准:

                1、申请人的疾病符合里葆多®说明书中提到的适应症,并且经项目医

                生评估可使用里葆多®进行治疗。

                2、 根据里葆多®的说明书,无以下禁忌症存在:

                (1) 孕妇和哺乳期妇女;

                (2) 对里葆多®活性成分或其任何成分过敏者;

                (3) 使用 α 干扰素进行局部或全身治疗有效的 AIDS-KS 病人

                3、符合用药指标。

                (二)基本条件:

                申请者本人为大于等于 18 周岁的中国公民,并且所持居民身份证的居

                住地显示为山东省境内(提供身份证正反面复印件)。


                五. 项目捐赠方式

                为了规范用药疗程及安全性评估,对自愿申请参加项目的患者,建议项

                目医生筛选受助患者,经项目医生确诊符合里葆多®产品适应症的患者,

                首先已在项目外使用2支里葆多®药品后,且经项目医生评估能够继续从

                里葆多®药品治疗中获益,可以申请免费捐赠1支里葆多®药品。患者可

                重复申请加入此项目。


                .项目咨询热线:13611182983

                项目咨询邮箱:libaoduo@renzefoundation.org


                . 项目声明

                1.本项目唯一的目的是为了使更多适应症的患者,能接受有效的药物治

                疗,减轻用药负担。

                2.本项目不收取患者的任何费用,本项目不附加任何其它条件,援助药

                品不可在市场上销售。

                3.申请本项目的患者需充分理解并愿意承担里葆多®药品可能产生的所

                有不良反应。本项目不承担因此而产生的相关经济费用和责任。

                4.本项目为自愿参加。

                5.本项目的一切解释权归北京仁泽公益基金会。


                . 项目监察

                项目办有权对申请里葆多®患者援助项目的患者进行定期抽查,核对个人

                信息及医学资料,如发现与事实不符将立即停止援助药品的发放。


                .法律申明

                本项目将受到国家有关部门的审计,本项目相关人员如实填写,如有不实

                或隐瞒,情节严重者将负法律责任。


                十.援助申请程序

                   1.  申请者首先在项目医生处了解里葆多®患者援助项目的情况,经项

                目医生诊断符合里葆多®产品适应症;患者自愿申请参加项目,填写好项目

                知情同意书;项目医生为该患者填写疾病评估表,1支援助药品的项目专用

                处方;取得项目医院的病理报告(或疾病诊断证明材料)。

                   2. 申请者关注微信公众号“仁泽患者援助申请系统”,通过在线平台录

                入患者基本信息(姓名、电话等)并上传如下所述申请资料影印件。

                   a. 首次申请需上传:

                   (1)里葆多药品使用申请及评估表(项目医生签章)

                   (2)患者本人签署的患者知情同意书;

                   (3)病理报告(或疾病诊断证明材料)(首次);

                   (4)患者身份证复印件(正反面);

                   (5)项目外使用2支里葆多®的凭据。

                   b.再次申请需上传:

                   (1)疾病评估表(项目医生签章);

                   (2)项目外再次使用里葆多®2支的凭据;

                   3. 项目办公室将在患者援助系统管理端,收到申请材料2个工作日内进行

                审核,并通过短信平台告知患者审核情况,患者也可登陆“仁泽患者援助申

                请系统”查询审核结果。

                   4. 审核通过或通过时,患者可接收到短信通知,提示信息如下:

                   (1)获得领药二维码作为领取援助药品的主要凭证,务必妥善保存;

                   (2)凭此领药二维码可领取里葆多®援助药品1支。

                   5. 患者携带如下材料到项目指定药店领药:

                   (1)  领药二维码;

                   (2)  身份证;

                   (3)  3日内里葆多®患者援助项目处方(项目医生签章);

                   (4)  已签署的受益人确认书和冷藏链产品保存知情同意书;

                   (5)  如委托他人代领药,需出示代领药人身份证。

                   6. 由项目药师核对上述第5条的患者材料,并登陆微信公众号“仁泽患者

                管理系统”上传上述材料。

                   7. 项目办公室在患者援助系统管理端,在收到领药材料 15 分钟内进行

                审核,并通过援助系统告知项目药师审核结果。审核资料不符,会通过援助

                系统告知项目药师需修改的内容。

                   8. 审核通过后,项目药师可通过“仁泽患者管理系统”,扫描援助药品

                药盒上的二维码,出库并发放给患者。患者或代领人领药后签署“受益人确

                认书”和“冷藏链产品保存知情同意书”。

                   9. 项目药店每月5日前邮寄该项目的如下资料(上月发生)到项目办:

                   (1)患者知情同意书(患者签字)

                   (2)冷藏链产品保存知情同意书(患者签字)

                   (3)受益人确认书(患者或代领人签字)

                   (4)援助专用处方(项目医生签章)。

                   资料邮寄地址:里葆多®患者援助项目办公室  北京市丰台区公益西

             桥城南大道3-1111室 (只接受快递,建议使用EMS或者顺丰)。

                   10.项目办公室工作人员会对受助者进行电话回访。

                办公电话:13611182983

                   11.项目办工作日办公,办公时间:上午9:00-12:00; 13:00-17:00


                十一.项目药店


                   1.济南润生新药特药大药房有限公司

                   2.青岛丰硕堂大药房

                   3.临沂国大药房(东方红药房)

                   4.烟台国大药房

                   5.济宁国大药房

                   6.潍坊国药大药房有限公司

                   等山东省境内药店


                十二.项目其他支持文件

                   患者知情同意书点击下载

                   里葆多药品使用申请及评估表(点击下载)

                   受益人确认书(点击下载)

                   冷藏链产品保存知情同意书(点击下载)