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依保患者援助项目公示
一、项目背景
早产是新生儿死亡的首要原因,也是产前住院最常见的原因。在美国,早产儿占活产儿总数的12%,其中约50%的早产儿是由于足月前分娩发动所致。尽管早产的机制尚不明确,但其导致的疾病负担却较为沉重:大约75%的新生儿死亡、36%的婴幼儿死亡以及25-50%的儿童远期神经功能障碍是由早产所致。
依保是抗早产最为优秀的药物,疗效可靠,安全度高。但是,由于目前依保还未被纳入医保用药目录,其治疗费用较高,给低收入患者使用该药物造成了很大的经济负担。
二、项目宗旨
1、缓解患者的医疗费用负担;
2、提高患者对疾病正确认识,树立正常生活工作的信心;
3、引起社会对此类病症患者的关注。 
三、项目介绍
1、项目时间:预计2018年1月至2018年12月
2、覆盖区域:上海市、西安市、大连市和南昌市。
四、捐赠对象筛选标准
1、捐赠对象应已确诊为有习惯性流产病史、宫颈机能不全或此次妊娠通过辅助生殖技术实现的先兆早产患者,且患者能够向基金会提交可证明上述诊断结果的、由参与项目的医院出具的相关医学检查资料,包括但不限于:医学评估表、诊断证明、检查单;
2、捐赠对象必须是经项目医师诊断,确需使用捐赠药品治疗先兆早产,且项目医师根据其医学判断认为应当向该等患者提供依保®药品,并出具经其签字的书面证明“医学评估表”原件、处方原件; 患者同时提交患者身份证复印件(正反面)、患者知情同意书(患者签字)、受益人确认书(患者签字)、已使用药物证明(应为正规药店购药发票,发票抬头必须是患者本人、必须注明是购买依保®、发票时间间隔必须合理;若患者尚在项目医师所在医院住院,提供项目医师所在医院的依保®药品输液记录单,该输液记录单上需项目医师签字盖章)、冷藏链药品保存知情同意书(患者签字)至甲方审核。
五、捐赠方式
每位申请者最多能申请三个疗程的援助,一个疗程的援助包括以下两个阶段:
1、预申请阶段(妊娠12-33周进行):申请者通过在线平台录入基本信息并上传申请材料影印件,经医学评估及项目办公室审核通过后进入领药阶段;
2、领药阶段(妊娠24-33周进行):
(i)按照产品使用说明的用法用量:自费使用首剂量6.75mg,自费使用剂量不小于150mg,于开始用药后12个小时进行医学评估,医学评估结果治疗有效需要进一步治疗的,可凭借相关材料领取5ml规格的2支依保®(醋酸阿托西班注射液)援助药品;
(ii)继续自费使用5.0ml规格2支依保®(醋酸阿托西班注射液),于开始用药36小时再次进行医学评估,医学评估结果治疗有效需要进一步治疗的,可凭借相关材料领取5ml规格的2支依保®(醋酸阿托西班注射液)援助药品。
六、患者申请流程
 

七、下载资料
1.处方(点击下载)
2.患者领药委托授权书(点击下载)
3.患者知情同意书(点击下载)
4.疾病证明(点击下载)
5.冷藏链药品保存知情同意书(点击下载)
6.受益人确认书(点击下载)
7.医学评估表(点击下载)

八、项目医生

地区 城市 医院 医生姓名 职称
辽宁 大连 大连市妇女儿童医疗中心 佟玉 主治医师
田晓刚 主治医师
申英姬 主治医师
司远彬 主治医师
石英坤 主治医师
崔春明 副主任医师
贾丽媛 主任医师
康立 主治医师
孙强 主任医师
王惠华 主任医师
肖桦 主治医师
曾庆红 主治医师
上海 上海 复旦大学附属妇产科医院 顾蔚蓉 主任医师
徐焕 主任医师
胡蓉 副主任医师
沈婕 副主任医师
郭方 副主任医师
朱好 主治医师
吴冬玲 主治医师
刘海燕 主治医师
肖喜荣 副主任医师
李喜莲 主治医师
张斌 主任医师
王春芳 副主任医师
程海东 主任医师
李儒芝 副主任医师
段定红 副主任医师
张庆英 主任医师
夏贤 副主任医师
程琰 副主任医师
徐常恩 副主任医师
郦爱贞 主治医师
张莺 副主任医师
胡卫红 副主任医师
杨唯宁 主治医师
陕西 西安 西安唐都医院 姜锋 主治医师
卢林杉 主治医师
高婷婷 主治医师
吉林 长春 吉林大学第二医院 蔡明 主治医师
徐晓红 副主任医师
滕红 主任医师

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