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依保患者援助项目公示
一、项目背景
早产是新生儿死亡的首要原因,也是产前住院最常见的原因。在美国,早产儿占活产儿总数的12%,其中约50%的早产儿是由于足月前分娩发动所致。尽管早产的机制尚不明确,但其导致的疾病负担却较为沉重:大约75%的新生儿死亡、36%的婴幼儿死亡以及25-50%的儿童远期神经功能障碍是由早产所致。
依保是抗早产最为优秀的药物,疗效可靠,安全度高。但是,由于目前依保还未被纳入医保用药目录,其治疗费用较高,给低收入患者使用该药物造成了很大的经济负担。
二、项目宗旨
1、缓解患者的医疗费用负担;
2、提高患者对疾病正确认识,树立正常生活工作的信心;
3、引起社会对此类病症患者的关注。 
三、项目介绍
1、项目时间:预计2018年1月至2018年12月
2、覆盖区域:上海市、西安市、大连市和南昌市。
四、捐赠对象筛选标准
1、捐赠对象应已确诊为有习惯性流产病史、宫颈机能不全或此次妊娠通过辅助生殖技术实现的先兆早产患者,且患者能够向基金会提交可证明上述诊断结果的、由参与项目的医院出具的相关医学检查资料,包括但不限于:医学评估表、诊断证明、检查单;
2、捐赠对象必须是经项目医师诊断,确需使用捐赠药品治疗先兆早产,且项目医师根据其医学判断认为应当向该等患者提供依保®药品,并出具经其签字的书面证明“医学评估表”原件、处方原件; 患者同时提交患者身份证复印件(正反面)、患者知情同意书(患者签字)、受益人确认书(患者签字)、已使用药物证明(应为正规药店购药发票,发票抬头必须是患者本人、必须注明是购买依保®、发票时间间隔必须合理;若患者尚在项目医师所在医院住院,提供项目医师所在医院的依保®药品输液记录单,该输液记录单上需项目医师签字盖章)、冷藏链药品保存知情同意书(患者签字)至甲方审核。
五、捐赠方式
每位申请者最多能申请三个疗程的援助,一个疗程的援助包括以下两个阶段:
1、预申请阶段(妊娠12-33周进行):申请者通过在线平台录入基本信息并上传申请材料影印件,经医学评估及项目办公室审核通过后进入领药阶段;
2、领药阶段(妊娠24-33周进行):
(i)按照产品使用说明的用法用量:自费使用首剂量6.75mg,自费使用剂量不小于150mg,于开始用药后12个小时进行医学评估,医学评估结果治疗有效需要进一步治疗的,可凭借相关材料领取5ml规格的2支依保®(醋酸阿托西班注射液)援助药品;
(ii)继续自费使用5.0ml规格2支依保®(醋酸阿托西班注射液),于开始用药36小时再次进行医学评估,医学评估结果治疗有效需要进一步治疗的,可凭借相关材料领取5ml规格的2支依保®(醋酸阿托西班注射液)援助药品。
六、患者申请流程
 

七、下载资料
1.处方(点击下载
2.患者领药委托授权书(点击下载
3.患者知情同意书(点击下载
4.疾病证明(点击下载
5.冷藏链药品保存知情同意书(点击下载
6.受益人确认书(点击下载
7.医学评估表(点击下载

八、项目中心

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