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索马杜林慈善援助项目(青岛)公示
一、项目背景
1.肢端肥大症是起病隐匿的疾病,其诊断治疗常常延误,严重影响患者特别是不能及时治疗的贫困患者的健康和生存。
2.随着药物的研发和临床应用,疾病治疗模式也在发生变化。生物及靶向治疗药物的使用,使得患者的生存时间明显延长、生活质量明显提高。但是,由于部分患者特别是部分贫困患者对疾病的认识不足或受到经济因素制约,使得疾病得不到规范化的治疗,给患者的健康带来了严重的影响。
3.北京仁泽公益基金会计划开展索马杜林®慈善援助项目(青岛)——针对青岛市已取得门诊大病资格的肢端肥大症贫困患者开展的一项医疗公益活动,旨在通过开展药品捐赠缓解青岛市参保患者的医疗费用负担,同时注重培养患者了解正确的诊疗流程,让社会关爱此类患者,从而为贫困的肢端肥大症患者的健康贡献一份力量。
二、项目宗旨
1.缓解青岛市参保患者的医疗费用负担
2.提高患者对疾病正确认识,树立正常生活工作的信心
3.引起社会对此类少见病患者的关注
三、项目覆盖
覆盖区域:山东省青岛市。
四、捐赠对象筛选标准
(一)医学条件:
Ÿ 手术后患者
1. 参加青岛市社会医疗保险并取得门诊大病资格、核准病种为肢端肥大症,临床诊断为肢端肥大症的患者
2. 鞍区(垂体)肿物病理诊断:垂体腺瘤
3. 免疫组化染色:GH(+)
4. 生化检查:胰岛素样生长因子-1水平升高、口服葡萄糖耐量GH最低值>1.0ng/ml
5. 无索马杜林® (注射用醋酸兰瑞肽)药品说明书中列明的禁忌症
同时符合以上五条,经项目医师评估后准入
Ÿ 手术前患者
1. 参加青岛市社会医疗保险并取得门诊大病资格、核准病种为肢端肥大症,临床诊断为肢端肥大症的患者
2. 生化检查:胰岛素样生长因子-1水平升高、口服葡萄糖耐量GH最低值>1.0ng/ml
3. 核磁共振检查:鞍区(垂体)占位
4. 无索马杜林® (注射用醋酸兰瑞肽)药品说明书中列明的禁忌症
同时符合以上四条,经项目医师评估后准入
(二)其他条件:
1. 参加青岛市社会医疗保险并取得门诊大病资格
2. 已经使用且享受青岛大病医疗救助报销至少14支索马杜林® (注射用醋酸兰瑞肽)的患者
3. 根据医学评估需要进一步治疗的,可通过本项目获得最多不超过10支索马杜林® (注射用醋酸兰瑞肽)的援助
五、申请者提交资料
(一)首次申请援助资料:
《青岛市社会医疗保险参保人员门诊大病证》复印件
《青岛市特药特材救助专家评估表》(项目医师签字/盖章;患者签字)
《青岛市特药特材救助待遇资格申请表》复印件
患者知情同意书原件(患者签字)
诊断证明/病历复印件(项目医师所在医院盖章)
患者身份证复印件(正反面)
已使用药物证明(购药发票14盒复印件)
用途:首次申请时提交项目办
说明:1、若患者尚在项目医师所在医院住院,可提供项目医师所在医院住院小结(医院盖章),也可视为诊断证明;2、患者提供使用14盒索马杜林®用药证明:正规药店购药发票14盒,药店盖章;或青岛市城镇职工医疗保险医疗费用结算单(含费用明细汇总表)。
(二)领药资料
审批编码(短信通知)
患者身份证复印件(正反面)
处方原件(项目医师签字/盖章,有明确的药品名称、用药数量、日期)
受益人确认书原件(患者本人签字)
冷藏链药品保存知情同意书(患者本人签字)
患者领药委托授权书(患者本人不能领药,需要受委托人领药时提交)
用途:领取援助药品时提交项目指定药店
说明:患者领药委托授权书非必要提供的资料,如果患者本人不能领药,亲属、朋友代替患者领药时提供。受委托领药人需要向项目药店提供患者本人身份证复印件、受委托人身份证复印件。
(三)再次申请提交资料
青岛市城镇大病医疗救助专家评估表(项目医师签字/盖章;患者签字)
患者身份证复印件(正反面)
再次使用药物证明(14盒购药发票)
近三个月检查报告单复印件
用途:提交项目办
(四)再次领药资料清单:
   同领药资料清单。
所有申请材料概不退还,请根据需要自行复印留存。
六、援助方式
1. 审核通过的患者每人每月每次领取援助药品2支,患者可连续领取5次(最多不超过10支)援助药品,即完成一个周期的援助
2. 第一个周期结束,如根据项目医师评估还需要继续用药,并开具处方购买用药(至少14支)后,可申请后续援助,参照后续申请流程即可
3. 援助药品包装上注明“捐赠药品 禁止销售 北京仁泽公益基金会-索马杜林®慈善援助项目(青岛)”字样
4. 所有申请材料概不退还,请根据需要自行复印留存。
七、项目联系方式
资料邮寄地址: 北京市丰台区城南大道3-1111室
邮政编码:100068
电子邮箱:duyawen@renzefoundation.org‍
网址:http://www.renzefoundation.org/
八、项目声明
1)   本项目为自愿参加;
2)   申请本项目的患者需充分理解并愿意承担索马杜林®药品可能产生的所有不良反应。本项目不承担任何因此而产生的相关经济费用和责任;
3)   本项目为关怀援助项目,唯一目的是为更多符合项目入组条件的患者能够有机会接受更为有效的药物治疗,本项目不收取患者的任何费用,不附加任何其他条件,援助药品不可以在市场上销售;
4)   本项目药品援助完毕后项目结束,不再接受和审批新的申请者;
5)   患者申请资料需要完备,提交的患者资料将不再退回;
6)   本项目的一切解释权归北京仁泽公益基金会。
九、项目监督
项目办公室有权对申请援助药品的患者进行定期抽查,核对个人信息、经济状况和病历资料,如发现与事实不符将立即停止向其发放援助药品,并保留追回已发放援助药品的权利。
十、法律声明
本项目为慈善项目,将受到国家有关部门的审计,请本项目相关人员如实填写。如有不实或隐瞒,情节严重者将负法律责任。
十一、患者申请流程

十二、下载资料
项目申请者知情同意书(点击下载
受益人确认书(点击下载
冷藏链产品保存知情同意书(点击下载
患者领药委托授权书(点击下载
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