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村医援助项目
申请前请务必详细阅读以下说明,并按照要求准备申请材料。
 
一、项目介绍(背景)
由于我国医疗资源的分布不均,农村地区医疗资源十分匮乏,老百姓看病难,看病贵问题,在农村尤为突出。乡村医生做为农民健康的第一监护人,在国家公卫政策和村民的疾病治疗方面,其作用至关重要。基层医护人员是乡村百姓身边的第一道健康屏障,他们担负着8亿农民的普通疾病的治疗和公共卫生服务的重任,是我国医疗战线一支不可忽视的重要力量。村民的健康依靠乡村医生的守护,一名村医平均守护着2000名农村百姓。乡村医生在艰苦条件下,扎根农村,任劳任怨,为劳动群众健康水平的提高和农村卫生事业的发展做出了贡献。为勉励乡村医生更好地服务父老乡亲,更好地发展农村卫生事业,同时也为了减轻乡村医生的家庭负担,更好的扎根农村,使乡村医生群体得到的社会的关注、认可与支持,我会“村医捐助”项目的2015年为符合申请条件的村医提供不超过(含)5万元人民币的子女大病援基金。
 
“村医援助项目”的特点是长期性和小额性,援助基金由资助人直接提供给受助家庭,大大增加了项目的透明度和可信度。
 
二、受助人条件

1、受助人为己取得《乡村医生执业证》的村医;
2、受助人直系子女罹患疾病需要长期治疗,家庭承担较大经济压力;
3、受助人家庭贫困或为低保户; 
受助人需要同时满足以上三个条件方可申请该基金。
 
三、申请所需材料各一份
1、填写完整的“村医援助项目”申请表;
2、由申请人签字的知情同意书,如果申请人子女超过18岁则需要本人签字;
3、申请人及受助人(患者)的身份证复印件、疾病诊断证明复印件、医疗手册复印件、门诊收费专用收据复印件、住院结算单复印件;
4、家属关系证明文件,能证明与村医具有直系亲属关系的文件,如户口簿复印件;
5、家庭经济状况证明(包括孩子的身体情况、父母的工作情况,家庭的经济来源等,由申请人单位盖章或当地乡镇政府盖章证明)。
6、乡村医生执业证复印件。
 
四、“村医捐助项目”申请的流程
1、申请人(一般应为村医本人,如果实际受益人超过18岁则为实际受益人申请)向基金会提出申请,向基金会邮寄申请表和知情同意书;
2、申请人填写申请表和知情同意书,并与相关材料一起邮寄回基金会;
3、我会有可能通过电话向受助人或第三方联系人核实情况;
4、经我会核实了受助人的真实情况,接受受助人的申请并通知受助人,资助关系开始;
5、如果发生非受助人原因导致的资助关系终止,基金会将通知受助人,资助关系终止。
 
以上材料请用挂号信或快递寄至以下地址:
 
北京市丰台区城南嘉园益城园16号楼11层3-1111
北京仁泽公益基金会“村医援助项目”办公室(收)
邮政编码:100062    咨询电话:4006507510

“村医援助项目”申请表
基本信息:
 村医姓名:        性别:      年龄:        出生日期:       年    月    日
 身份证号码:                                                               
 家庭详细地址:                                                            
 邮编:             联系电话(固话):                     手机:          
                                                                               
受助人姓名:        性别:      年龄:        出生日期:       年    月    日
身份证号码:                                  与村医关系:                     
申请基金金额(人民币)¥:          元;  人民币大写:                     
申请说明:2015年度,申请金额不超过(含)50000元人民币。
接受汇款账号信息:
开户人姓名:               开户银行名称:                                   
开户银行账号:                                                             
 
注:银行开户行名称就是你的银行存折或者银行卡最初办理开户的银行具体名称,例如“XX银行XX分行”或者“XX银行XX支行”。存折的第一页上一般就有开户行名称(就是写着名字的那一页)。如果是银行卡搞乱,可以去银行柜台上请他们帮忙查看一下。也可以咨询银行客服电话,比如工行95588、建行95533、农行95599等等。
 
 
受助人家庭生活照片粘贴处:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
受助人情况:
 
  1. 病史:首次发病时间及发病次数、目前主要症状:
 
 
 
 
 
  1. 治疗:目前采用的治疗方式、手术情况、用药情况,已花费用、每月费用等;
 
 
 
 
 
  1. 教育:生活处理能力、上学(学校/年级)情况;
 
 
 
 
 
  1. 有无残疾证,低保或新农合(请把持有项复印件附后);
 
 
 
 
 
  1. 个人爱好、特长及其它;
 
 
 
 
 
 
 
 
家庭成员情况:
 
  1. 家庭其他成员:
 
 
 
 
  1. 家庭收入及主要来源:
 
 
 
 
 
 
 
“村医捐助项目”知情同意书
 
1、乡村医生做为农民健康的第一监护人,在国家公卫政策和村民的疾病治疗方面,其作用至关重要。基层医护人员是乡村百姓身边的第一道健康屏障,他们担负着8亿农民的普通疾病的治疗和公共卫生服务的重任,是我国医疗战线一支不可忽视的重要力量。为勉励乡村医生更好地服务父老乡亲,更好地发展农村卫生事业,同时也为了减轻乡村医生的家庭负担,更好的扎根农村,使乡村医生群体得到的社会的关注、认可与支持,建立“村医援助项目”。
 
2、受助人为己取得《乡村医生职业证》的村医及其直系病患家属;家庭经济状况较为困难;

3、申请并得到“村医援助”资助的受助人均有责任和义务为我会提供需要的信息和照片等材料;
 
4、申请并得到“村医援助”资助的受助人均有责任和义务配合我会组织的公益目的的宣传和采访活动,并同意协会使用照片、家庭故事等资料;
 
5、如出现以下情况,我会将建议终止资助关系:
 
a) 受助人已成年,有一定稳定经济收入的;
 
b) 受助人家庭经济条件明显改善且无需资助;
 
c) 经证实,受助家庭提供的患者医疗情况信息为虚假信息的;
 
d) 出现非受助人原因导致的捐助关系终止。
 
6、申请人必须为村医,并提供申请人本人的开户银行账号作为接受资助的指定账号。
 
7、“村医援助项目”由北京仁泽公益基金会制定并拥有最终解释权。
 
 
 
我确认已经阅读了以上全部条款,并同意所有条款。
 
 
申请人签字:                                  受助人签字(超过18岁):                   
 
 
签字日期:              年      月      日   
 
 
 
 
 
 
 
 
“村医捐助项目”
 
低收入证明
 
  基本信息:
   身份证号码/军官证号:__________________________________________________________
   姓名:__________________________性别:______________ 年龄:____________________
   家庭地址:_________________________________________  邮编:____________________
   联系电话(固话):________________________________  手机:____________________
  收入信息:
   工作单位(或居委会)名称:______________________________________________________
   工作单位(或居委会)地址:______________________________________________________
   工作单位(或居委会)电话:______________________________________________________
   工作部门及职务:______________________ 工作时间:自___________年至__________年
   在该单位的月平均收入为:____________________________元
 
证明人:________________________             职务:_______________________ 
联系电话: _____________________  
 
 
证明部门盖章:           
经办人签字:_____________________________ 
            _________ 年 _____ 月 _____日   
 
                            
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