1、项目概述
青岛目前有超过3000名透析患者,其中58%的透析患者都合并有
高磷血症。高磷血症是透析患者最常见的并发症之一,而目前中国透
析患者的血磷达标率仅38.5%。高磷血症引起血管钙化,显著增加透
析患者的心血管事件,给患者带来沉重医疗负担。
诺维乐®(碳酸司维拉姆片)是全球治疗高磷血症广泛使用的药品之一。
为帮助透析患者更好地管理血磷水平,北京仁泽公益基金会计划与赛
诺菲公司于2016年开展“诺维乐®患者关怀项目”(“本项目”),
将为符合项目入组条件的接受透析治疗的慢性肾脏病(CKD)患者免费
提供诺维乐®(碳酸司维拉姆片),以帮助透析患者管理血磷水平,
减轻其经济负担,提高药品可及性。
北京仁泽公益基金会将设立“诺维乐®患者关怀项目”办公室(以
下简称“项目办”)负责患者的申请审核,全程监督和管理项目的实施。
2、项目开展时间
2016年11月-2017年10月
3、援助对象
1)申请人年满18周岁;
2)申请人的疾病符合国家食品药品监督管理总局已经批准的诺维乐®
适应症,即用于控制正在接受透析治疗的慢性肾脏病(CKD)成人患
者的高磷血症,且申请人由于此病症已经持续使用诺维乐®至少一个
月,且经项目医师评估后认为申请人需要继续使用诺维乐®进行治疗;
3)根据诺维乐®的药品说明书,申请人无以下使用禁忌症存在:对本
品任何成分过敏者;低磷血症患者;肠梗阻患者;
4)患者符合青岛市特药救助项目的患者准入条件与遴选标准中的医保
人群条件和经济标准,并已经成功获得青岛市特药(诺维乐®)救助
待遇资格准入。
4、援助方式
对于符合援助对象申请条件的一般患者,若其被处方碳酸司维拉
姆片后,自愿提出申请,由项目医师确认其符合项目医学标准,并经
项目办审核确认符合援助标准的患者,可加入本项目,在每自费使用
4盒诺维乐®后可免费获得1盒诺维乐®用于继续治疗,每位患者最多
可申请5次。
对于符合援助条件的低保患者,在符合项目医学评估标准并经过
项目办公室审核的情况下,在项目执行期间可以根据项目医师处方,
每月一次免费赠送3盒诺维乐®药品,连续治疗时间为3个月。自愿再
次申请援助药品的患者,需要重新提供符合医学标准证明后方可继续
获得免费治疗,每位患者最高可申请3次。项目计划在青岛市给予60位
低保患者免费赠药。
援助药品赠完为止。
5、申请程序
所有申请本项目的患者必须接受医学评估和经济评估。
对于自愿到项目医师处就诊、要求参加本项目的患者,由项目医
师确认患者的疾病状况是否符合项目要求的医学标准,符合药品说明
书的使用适应症并填写医学评估表,处方该药品后,向患者介绍该项
目并发放患者使用手册。
符合项目医学入组标准的患者应将填写好的医学评估表、知情同
意书,以及一般患者申请财物调查表和低保患者低保证明等其他相关
支持文件(经济收入要得到当地相关政府职能部门,如居委会等对其
经济状况的确认或证明,盖章确认)一同寄往项目办公室。
合乎援助条件的患者,基金会通过短信平台告知患者项目审批进
展。短信平台为单向通知,不存在患者和基金会方面的互动。
患者凭借审批编码等资料,到项目指定药店领取援助药品。
6、项目联系方式
资料邮寄地址:北京市丰台区城南大道3-1111室
邮政编码:100068
电子邮箱:snf@renzefoundation.org
网址:http://www.renzefoundation.org/
7、项目声明
1) 本项目为自愿参加;
2) 申请本项目的患者需充分理解并愿意承担诺维乐®(碳酸司维拉
姆片)药品可能产生的所有不良反应。本项目不承担任何因此而产生
的相关经济费用和责任;
3) 本项目为关怀援助项目,唯一目的是为更多符合项目入组条件的
接受透析治疗的慢性肾脏病(CKD)患者能够有机会接受更为有效的药
物治疗,本项目不收取患者的任何费用,不附加任何其他条件,援助药
品不可以在市场上销售;
4) 本项目药品援助完毕后项目结束,不再接受和审批新的申请者;
5) 患者申请资料需要完备,提交的患者资料将不再退回;
6) 本项目的一切解释权归北京仁泽公益基金会。
8、项目监督
项目办公室有权对申请援助药品的患者进行定期抽查,核对个人信息、
经济状况和病历资料,如发现与事实不符将立即停止向其发放援助药品,
并保留追回已发放援助药品的权利。
9、法律申明
本项目为高额慈善项目,将受到国家有关部门的审计,请本项目相关人
员如实填写。如有不实或隐瞒,情节严重者将负法律责任。
诺维乐®患者关怀项目申请流程
北京仁泽公益基金会
2016年11月