一、项目概述
为使更多青岛市已取得门诊大病资格的肢端肥大症贫困患者能够
有机会接受更为有效的药物治疗，北京仁泽公益基金会开展索马
杜林®慈善援助项目（青岛）。
索马杜林®援助药品用于治疗肢端肥大症患者。
北京仁泽公益基金会索马杜林®慈善援助项目办公室（以下简称
“项目办”）负责患者的申请审核，全程监督和管理项目的实施。
二、援助对象
1、参加青岛市社会医疗保险并取得门诊大病资格、核准病种为
肢端肥大症，临床诊断为肢端肥大症的患者；
2、经本项目医师确认符合本项目医学标准，患者自愿申请，经
项目办审核批准后可加入索马杜林®慈善援助项目（青岛）。
三、援助方式
1、审核通过的患者每人每月每次领取援助药品2支，患者可连续
领取5次（最多不超过10支）援助药品，即完成一个周期的援助；
2、 第一个周期结束，如根据项目医师评估还需要继续用药，并
开具处方购买用药（至少14支）后，可申请后续援助；
3、援助药品包装上注明“捐赠药品 禁止销售 北京仁泽公益基
金会-索马杜林®慈善援助项目（青岛）”字样；
4、捐赠药品赠完为止。
四、申请援助程序
所有申请本项目的患者必须具有青岛市社会医疗保险并取得门诊
大病资格，自愿申请本项目，项目医师确认病种为肢端肥大症，
并认为患者需进一步接受治疗，即患者在项目医师处接受医学评
估，项目医师开具处方和病历，确定患者适合参加本项目。
患者填写知情同意书，连同处方、病历、《青岛市特药特材救助
专家评估表》复印件、 《青岛市特药特材救助待遇资格申请表》
复印件、 《青岛市基本医疗保险特殊基本门诊医疗证》复印件等
相关资料一同寄往项目办公室，然后由项目办公室对患者资料进
行审核，对确定合乎援助条件的患者发放领药编号。项目办审批
通过的患者根据本项目要求，到项目指定领取药店领取援助药品。
详细流程请见后附《北京仁泽公益基金会索马杜林®慈善援助项
目申请流程》表。
五、项目联系方式
援助热线：4006651202
资料邮寄地址： 北京市丰台区城南大道3座1111室
邮政编码：100068
网址：http://www.renzefoundation.org/
六、项目声明
1.本项目为慈善援助项目，唯一目的是为使更多符合本项目的确诊
为肢端肥大症的贫困患者能够有机会接受更为有效的药物治疗，
本项目不收取患者的任何费用，援助不附加任何其他条件，援助
药品不可以在市场上销售。
2.本项目为自愿参加。
3.申请本项目的患者需充分理解并愿意承担索马杜林®药品可
能产生的所有不良反应。本项目不承担任何因此而产生的相关经济
费用和责任。
4.本项目药品捐赠完毕后项目结束，不再接受和审批新的申请者。
5.患者申请资料需要完备，提交的患者资料将不再退回。
6.本项目的一切解释权归北京仁泽公益基金会。
7.项目办公室有权对申请援助药品的患者进行定期抽查，核对个人
信息、经济状况和病历资料，如发现与事实不符将立即停止援助药
品，并保留追回已发放援助药品的权利。
八、法律申明
本项目为慈善项目，将受到国家有关部门的审计，请本项目相关人
员如实填写。如有不实或隐瞒，情节严重者将负法律责任。
