索马杜林慈善援助项目(2018.1-2018.12)
发布时间:2018-01-03

                一、项目内容

                1.肢端肥大症和类癌(神经内分泌瘤)均是起病隐匿的疾病,其诊断

                治疗常常延误,严重影响患者特别是不能及时治疗的贫困患者的健康

                和生存。

                2.随着药物的研发和临床应用,疾病治疗模式也在发生变化。生物及

                靶向治疗药物的使用,使得患者的生存时间明显延长、生活质量明显

                提高。但是,由于部分患者特别是部分贫困患者对疾病的认识不足或

                受到经济因素制约,使得疾病得不到规范化的治疗,给患者的健康带

                来了严重的影响。
                3.2018年,北京仁泽公益基金会计划开展肢端肥大症/类癌贫困患者医

                疗公益活动,旨在通过开展药品捐赠缓解患者的医疗费用负担,同时

                注重培养患者了解正确的诊疗流程,让社会关爱此类患者,从而为贫

                困患者的健康贡献一份力量。


                二、项目宗旨
                1. 缓解低保和低收入患者的医疗费用负担;
                2. 提高患者对疾病正确认识,树立正常生活工作的信心;
                3. 引起社会对此类少见病患者的关注。


                三、项目覆盖
                覆盖区域:全国


                四、捐赠对象筛选标准
                1.捐赠对象应已确诊为肢端肥大症/类癌的患者,且患者能够向项目

                办提交可证明上述诊断结果的、由参与项目的医院出具的相关医学检

                查资料,包括但不限于:医学评估表、处方、诊断证明、检查单。
                2. 捐赠对象应为低收入患者和低保患者。

                Ÿ 低收入患者为【个人】年【税前】月收入小于5000元、年收入总和

                小于6万元人民币的患者(“低收入患者”);且应当向项目办提交

                能够证明其收入水平的书面证明,包括但不限于由其工作单位或住所

                地街道办事处出具的收入证明原件、身份证复印件(正反面)。
                Ÿ 低保患者为持有民政主管部门签发的真实、有效的《居民最低生活

                保障证》的患者(“低保患者”),需提供签发一年以上的低保证复

                印件(当地区县级以上民政部门)、上一年度低保金领取记录复印件

                (当地区县级以上民政部门),及其他相关低保证明复印件、身份证

                复印件(正反面)。


                五、捐赠方式
                1、对于通过项目办审核符合捐赠对象筛选标准的低收入患者:

                (1)被诊断为患有类癌的低收入患者,本项目将每次向其提供3支索

                马杜林®援助药品,在本项目进行期间每位患者最多可以申请三次。
                    每位患者首次申请应向项目办提交包含但不限于以下资料:患者

                知情同意书、医学评估表、诊断证明原件、化验单(可选)、身份证

                复印件(正反面)、购药发票、收入证明、处方原件、冷藏链药品保

                存知情同意书,以及受益人确认书。
                    每位患者再次申请应向项目办提交包含但不限于以下资料:患者

                知情同意书、再次医学评估表、身份证复印件(正反面)、购药发票

                、处方原件、冷藏链药品保存知情同意书,以及受益人确认书。
                (2)被诊断为患有肢端肥大症的低收入患者,本项目将每次向其提供

                2支索马杜林®援助药品,在本项目进行期间每位患者最多可以申请两次。
                    每位患者首次申请应向项目办提交包含但不限于以下资料:患者

                知情同意书、医学评估表、诊断证明原件、化验单(可选)、身份证

                复印件(正反面)、购药发票、收入证明、冷藏链药品保存知情同意

                书、处方原件,以及受益人确认书。
                    每位患者再次申请应向项目办提交包含但不限于以下资料:患者

                知情同意书、再次医学评估表、身份证复印件(正反面),以及购药

                发票、处方原件、冷藏链药品保存知情同意书,以及受益人确认书。
                2、对于通过项目办审核的低保患者,首次申请应向项目办提交包含但

                不限于:签发一年以上的低保证复印件(当地区县级以上民政部门)、

                上一年度低保金领取记录复印件(当地区县级以上民政部门),及其

                他相关低保证明复印件、冷藏链药品保存知情同意书、受益人确认书

                、身份证复印件(正反面)以及项目医师签字的医学评估表和处方

                (原件)、诊断证明,以及患者知情同意书。每位低保患者在本项目

                进行期间只能申请一次免费赠药,即【2】支索马杜林®药品。


                六、项目联系方式
                资料邮寄地址: 北京市丰台区城南大道3-1111室
                邮政编码:100068
                电子邮箱:duyawen@renzefoundation.org‍
                网址:http://www.renzefoundation.org/
                电话:4006651202(工作日9:00-17:30)


                七、项目声明
                1) 本项目为自愿参加;
                2) 申请本项目的患者需充分理解并愿意承担索马杜林
®药品可能

                的所有不良反应。本项目不承担任何因此而产生的相关经济费用和责

                任;

                3) 本项目为慈善援助项目,唯一目的是为更多符合项目入组条件的

                患者能够有机会接受更为有效的药物治疗,本项目不收取患者的任何

                费用,不附加任何其他条件,援助药品不可以在市场上销售;
                4) 本项目药品援助完毕后项目结束,不再接受和审批新的申请者;
                5) 患者申请资料需要完备,提交的患者资料将不再退回;
                6) 本项目的一切解释权归北京仁泽公益基金会。


                八、项目监督
                项目办公室有权对申请援助药品的患者进行定期抽查,核对个人信息、

                经济状况和病历资料,如发现与事实不符将立即停止向其发放援助药品

                并保留追回已发放援助药品的权利。


                九、法律声明
                本项目为慈善项目,将受到国家有关部门的审计,请本项目相关人员如

                实填写。如有不实或隐瞒,情节严重者将负法律责任。


                 十、患者申请流程
                 

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十一、下载资料
                1.  NET申请表(
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                2.  NET再次申请表(
点击下载)  
                3.  受益人确认书(
点击下载)  
                4.  肢大申请表(
点击下载)   
                5.  肢大再次申请表(
点击下载)   
                6.  低保知情同意书(
点击下载)   
                7.  低收入知情同意书(
点击下载) 
                8.  冷藏链药品知情同意书(
点击下载

                网址:http://www.renzefoundation.org/gywm/xxgk/2016/1228/309.html

 

北京仁泽公益基金会

2018年1月