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索马杜林慈善援助项目公示
一、项目内容
1. 肢端肥大症和类癌(神经内分泌瘤)均是起病隐匿的疾病,其诊断治疗常常延误,严重影响患者特别是不能及时治疗的贫困患者的健康和生存。
2. 随着药物的研发和临床应用,疾病治疗模式也在发生变化。生物及靶向治疗药物的使用,使得患者的生存时间明显延长、生活质量明显提高。但是,由于部分患者特别是部分贫困患者对疾病的认识不足或受到经济因素制约,使得疾病得不到规范化的治疗,给患者的健康带来了严重的影响。
3. 2017年,北京仁泽公益基金会计划开展肢端肥大症/类癌贫困患者医疗公益活动,旨在通过开展药品捐赠缓解患者的医疗费用负担,同时注重培养患者了解正确的诊疗流程,让社会关爱此类患者,从而为贫困患者的健康贡献一份力量。
二、项目宗旨
1. 缓解低保和低收入患者的医疗费用负担;
2. 提高患者对疾病正确认识,树立正常生活工作的信心;
3. 引起社会对此类少见病患者的关注。
三、项目覆盖
覆盖区域:北京、上海两个城市。
四、捐赠对象筛选标准
1. 捐赠对象应已确诊为肢端肥大症/类癌的患者,且患者能够向项目办提交可证明上述诊断结果的、由参与项目的医院出具的相关医学检查资料,包括但不限于:医学评估表、处方、诊断证明、检查单。
2. 捐赠对象应为低收入患者和低保患者。
Ÿ 低收入患者为【个人】年【税前】月收入小于5000元、年收入总和小于6万元人民币的患者(“低收入患者”);且应当向项目办提交能够证明其收入水平的书面证明,包括但不限于由其工作单位或住所地街道办事处出具的收入证明原件、身份证复印件(正反面)。
Ÿ 低保患者为持有民政主管部门签发的真实、有效的《居民最低生活保障证》的患者(“低保患者”),需提供签发一年以上的低保证复印件(当地区县级以上民政部门)、上一年度低保金领取记录复印件(当地区县级以上民政部门),及其他相关低保证明复印件、身份证复印件(正反面)。
五、捐赠方式
    1、对于通过项目办审核符合捐赠对象筛选标准的低收入患者:
(1)被诊断为患有类癌的低收入患者,本项目将每次向其提供1个月(3支)索马杜林®援助药品。每位患者首次申请应向项目办提交包含但不限于:项目医师签字的医学评估表、处方原件、诊断证明原件、化验单(可选)、身份证复印件(正反面)、收入证明,以及患者知情同意书,在本项目进行期间最多可以申请三次。
(2)被诊断为患有肢端肥大症的低收入患者,本项目将每次向其提供1个月(2支)索马杜林®援助药品。每位患者首次申请应向项目办提交包含但不限于:项目医师签字的医学评估表、处方原件、诊断证明、身份证复印件(正反面)、收入证明,以及患者知情同意书,在本项目进行期间最多可以申请两次。
2、对于通过项目办审核的低保患者,首次申请应向项目办提交包含但不限于:签发一年以上的低保证复印件(当地区县级以上民政部门)、上一年度低保金领取记录复印件(当地区县级以上民政部门),及其他相关低保证明复印件、身份证复印件(正反面)以及项目医师签字的医学评估表和处方(原件)、诊断证明,以及患者知情同意书。每位低保患者在本项目进行期间只能申请一次免费赠药,即【2】支索马杜林®药品。
六、项目联系方式
资料邮寄地址: 北京市丰台区城南大道3-1111室
邮政编码:100068
电子邮箱:duyawen@renzefoundation.org‍
网址:http://www.renzefoundation.org/
七、项目声明
1)   本项目为自愿参加;
2)   申请本项目的患者需充分理解并愿意承担索马杜林®药品可能产生的所有不良反应。本项目不承担任何因此而产生的相关经济费用和责任;
3)   本项目为慈善援助项目,唯一目的是为更多符合项目入组条件的患者能够有机会接受更为有效的药物治疗,本项目不收取患者的任何费用,不附加任何其他条件,援助药品不可以在市场上销售;
4)   本项目药品援助完毕后项目结束,不再接受和审批新的申请者;
5)   患者申请资料需要完备,提交的患者资料将不再退回;
6)   本项目的一切解释权归北京仁泽公益基金会。
八、项目监督
项目办公室有权对申请援助药品的患者进行定期抽查,核对个人信息、经济状况和病历资料,如发现与事实不符将立即停止向其发放援助药品,并保留追回已发放援助药品的权利。
九、法律声明
本项目为慈善项目,将受到国家有关部门的审计,请本项目相关人员如实填写。如有不实或隐瞒,情节严重者将负法律责任。
 十、患者申请流程

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 十一、下载资料
1.  NET申请表(点击下载)   
2.  NET再次申请表点击下载  
3.  受益人确认书点击下载  
4.  肢大申请表点击下载   
5.  肢大再次申请表点击下载   
6.  低保知情同意书点击下载    
7.  低收入知情同意书点击下载  

 
 
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